Ефективність лікування та реабілітації хворих на хоріоретинальні опіки ока

Н. К. Гребень
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, м. Київ

Важливість проблеми ушкоджуючої дії світла на зір людини очевидна, проте в сучасній офтальмології їй приділяється мало уваги. Дослідження механізмів дії, визначення клінічних особливостей фотоушкодження дозволяє знайти шляхи попередження та лікування патологічних станів органа зору.

Сонячне світло й потужні джерела світлового випромінювання, що використовуються в господарчій та науково-технічній діяльності, а також у побуті, за деяких обставин можуть викликати функціональні та органічні ураження органа зору. Знання цих обставин і своєчасне застосування профілактичних і лікувальних засобів може забезпечити збереження зору в осіб, діяльність яких пов’язана з ризиком світлового ушкодження очей [3, 4].

Хоріоретинальні опіки сітківки є особливим видом уражень ока. Причиною їхнього утворення може бути дія видимої (В), ультрафіолетової (УФ) та інфрачервоної (ІЧ) частин спектра. Вони досить часто виникають при спостереженні за електричною дугою, газовим розрядом, сонцем і сонячним затемненням без спеціальних засобів захисту очей.

При фотоушкодженні сітківки та інших структур ока суттєве значення має спектральний склад джерела випромінювання, оптична система, а також стан антиоксидантної системи фоторецепторів та пігментного епітелію сітківки. Порушення ланок оптичного або антиоксидантного захисту може призвести до розвитку патології хоріоретинального комплексу [1, 7].

Згідно із сучасними уявленнями, світло спричинює утворення вільних радикалів та розвиток неконтрольованого процесу перекисного окиснення ліпідів, тому в офтальмологічній практиці все ширше застосовують антиоксиданти для лікування багатьох очних захворювань [7–9]. Одним з таких лікарських засобів є препарат Ліпофлавон – ліпосомальна форма біофлавоноїда кверцетину, який має антиоксидантні, протизапальні, ангіопротекторні, ранозагоювальні властивості [2, 3, 9] та рекомендований для використання в офтальмології [4–6]. Ліпофлавон у формі очних крапель був досліджений та застосовується в офтальмології при пошкодженні рогівки (проникаючі та не проникаючі), післяопераційних ранах рогівки (після екстракції катаракти), кератитах різного генезу, непроліферативній діабетичній ретинопатії, запальних захворюваннях ока [4–6]. Цей препарат був запропонований нами для лікування хоріоретинальних опіків [7, 8].

Мета дослідження – оцінка клінічної ефективності препарату Ліпофлавон як засобу лікування та реабілітації хворих на хоріоретинальні опіки ока.

Матеріали та методи. З метою з’ясування ефективності включення Ліпофлавону до стандартної схеми терапії світлових ушкоджень ока проведено порівняльний аналіз на двох клінічних групах хворих: І групі – 29 хворим (41 ушкоджене око) до стандартної схеми лікування додавали препарат Ліпофлавон; ІІ групі – 22 хворим (34 ушкоджених ока) на хоріоретинальні опіки застосовували стандартне лікування без антиоксиданту.

Стандартна схема лікування хворих включає:

– протизапальну та десенсибілізуючу терапію, а саме кортикостероїди (дексаметазон по 0,004 г – 0,4 %) парабульбарно по 1 мл щоденно від 7 до 10 днів, при значному набряку сітківки внутрішньовенно – по 1 мл через одну добу 3–5 разів на курс і в очних краплях (офтан – дексаметазон 0,1 %) по 1–2 краплі 2–3 рази на одну добу протягом 14 днів, хлорид кальцію по 10 мл 10 % розчину внутрішньовенно, чергуючи з осмотерапією протягом 10 днів, діазолін або кларитин всередину по 0,05 г 2 рази на одну добу;

– осмотерапію: внутрішньовенні інфузії 10 мл 10 % розчину хлориду натрію, або суміш 20 мл 40 % розчину глюкози та 2 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти (чергують з препаратами кальцію протягом 10–14 днів), діакарб всередину по 0,5 г 1 раз на одну добу перші 3 доби, з препаратами калію, потім 1 раз на 3 доби;

– ангіопротектори: мілдронат 25 % внутрішньовенно по 5 мл кожної доби протягом 10 днів, дексаметазон та емоксипін через одну добу, протягом 2 тижнів парабульбарно по 1 мл.

Пацієнтам І групи додатково призначали антиоксидантний препарат – Ліпофлавон: уміст 1 флакону (550 мг лецитину, 15 мг кверцетину) розчиняли в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду та вводили внутрішньовенно курсом від 3 до 10 днів та призначали в очних краплях: по 1–2 краплі 3 рази на одну добу курсом від 1 до 3 місяців. Середня тривалість лікування становила від 21 доби до 3 місяців, залежно від наслідків фотоушкодження.

Ефективність лікування хворих обох клінічних груп оцінювали на основі визначення гостроти зору, центрального поля зору (ЦПЗ), електрофізіологічних показників: кількісної частоти злиття мерехтінь (КЧЗМ), порога електрочутливості за фосфеном (ПЕЧФ), лабільності зорового аналізатора (ЛЗА), офтальмоскопічних змін у динаміці. Ці показники фіксували до лікування, після лікування, через 1 місяць після отримання опіку.

Для дослідження клінічного стану сітківки хворих застосовували офтальмоскопію, офтальмохромоскопію, офтальмобіомікроскопію очного дна за допомогою лінзи Volk 78D. Для додаткового уточнення стану хоріоретинального комплексу вибірково проводили флюоресцентну ангіографію (ФАГ), оптичну когерентну томографію (Optical Coherent Tomography – OCT).

Статистичну обробку кількісних даних проводили методами варіаційної статистики з розрахунком середньої величини та її похибки. Наявність відмінностей визначали з використанням параметричного t-критерію Стьюдента. Для оцінки достовірності одержаних результатів було обрано рівень значимості р < 0,05.

Результати та їх обговорення. За результатами оцінки функціонального стану зору встановлено, що гострота зору в І групі підвищилася в 88,4 %, у ІІ групі – у 79,59 % хворих, у решти пацієнтів гострота зору залишилася без змін. У результаті лікування динамічні зміни поля та гостроти зору відмічено в І і ІІ клінічних групах. У І групі показник центрального поля зору достовірно покращився після проведеного лікування на 10,8 %, а гострота зору – на 38,3 % (р < 0,05), у ІІ групі – на 4,2 % та 12,5 % (р < 0,05) відповідно. У частини пацієнтів обох груп величина центрального поля зору та гостроти зору залишилися на рівні вихідних величин до лікування (табл. 1).

Таблиця 1

Динаміка зорової функції у хворих на хоріоретинальні опіки залежно від способу лікування

Група

Строки обстеження

Гострота зору

Центральне поле зору (Scvf), %

І (n = 41)

До лікування

0,60 ± 0,03

7,40 ± 0,03

Після лікування

0,83 ± 0,04*

6,60 ± 0,02*

ІІ (n = 34)

До лікування

0,64 ± 0,03

4,80 ± 0,10

Після лікування

0,72 ± 0,05*

4,60 ± 0,10

Примітка. Тут і в табл. 2: *достовірність різниці показників до та після лікування, р < 0,05, n – кількість спостережень.

Аналіз даних гостроти зору та центрального поля зору у хворих на хоріоретинальні опіки показав, що динамічний зсув функціональних показників гостроти зору максимальний – у І групі та незначний – у ІІ групі. Найефективніше підвищення зорових функцій спостерігали в І групі при лікуванні за схемою загальної терапії з використанням Ліпофлавону.

При проведенні біомікроскопічного та офтальмоскопічного обстеження хворих на хоріоретинальні опіки до лікування спостерігали в передніх відділах ока: блефароспазм, світлобоязнь, сльозотечу, набряк рогівки, крапчасті поверхневі помутніння. У деяких випадках спостерігали субкон’юнктивальні місцеві крововиливи, незначну ін’єкцію судин кон’юнктиви.

До лікування у хворих І групи центральний ретинальний опік характеризувався розвитком у макулярній ділянці кистоподібного вогнища з чіткими межами, з елементами просвітлення в центрі вогнища, з явищами гіперемії парафовеолярної ділянки. При офтальмобіомікроскопії не переривалася лінія оптичного зрізу сітківки. На перших стадіях оптичний зріз у зоні вогнища був більший за розміром, контурувалися його межі (рис. 1.1).

1 2  

Рис. 1. Динаміка офтальмоскопічної картини очного дна хворої І групи

Після лікування у хворих І і ІІ групи відмічено позитивні офтальмоскопічні зміни. У І групі спостереження зменшилася зона гіперемії, діаметр вогнища зменшувався зі 158,8 ± 46,8 до 44,5 ± 21,1 після лікування, (р < 0,05), з’явилося просвітлення в центрі вогнища в фовеолярній частині макули, яке набувало яскраво-червоного відтінку або червоного з блідими жовтими краями та чіткими межами. Формувалося круглясте вогнище, розмір якого суттєво змінювався на 7–8 добу. Перимакулярний набряк зникав остаточно на 5–6 добу (рис. 1.2).

У пацієнтів ІІ групи повільніше на 8–9 добу зменшувалася зона гіперемії, зона набряку, як перипапілярної ділянки, так і макулярної – зони вогнища. У ІІ групі спостереження вогнище зберігало характерний колір і розмір з чіткими межами, його діаметр зменшувався з 163,2 ± 48,8 до 70,1 ± 23,8 після лікування (р < 0,05). Досить довго зберігалися набряк макулярної ділянки сітківки, зона гіперемії біля вогнища та набряк в перимакулярній зоні – до 20 доби. Далі в усіх клінічних групах формувалися дрібні жовтувато-білі фокуси в зоні макули на тлі нерівномірної пігментації.

За даними флюоресцентної ангіографії, оптичної когерентної томографії можна зробити висновок, що при ретинальному опіку в сітківці формується дефект пігментного епітелію, стає більш тонкою або зовсім відсутня мембрана Бруха в зоні опіку, але фоторецепторний шар сітківки цілий, без дефектів, не переривається. На нашу думку, клітини пігментного епітелію сітківки внаслідок дії інтенсивного світла дисоціюють в інші шари сітківки, перерозподіляються, деякі елементи мікропунктури заміщуються гліоцитами і сполучною тканиною в місцях їхнього руйнування, що й викликає неоднорідність структури сітківки. З часом дефекти зменшуються в розмірах, товщина сітківки менша за оточуючі ділянки (рис. 2).

Рис. 2. Оптична когерентна томограма сітківки хворого на хоріоретинальний опік: зменшення товщі фоторецепторного шару, пігментного епітелію сітківки, шару хоріокапілярів

Поглиблене вивчення зорових функцій дають електрофізіологічні методи дослідження, які також є важливими критеріями оцінки функціонального стану зорового аналізатора після ушкоджуючої дії світла.

Електрофізіологічні показники після лікування змінювались: у І групі відбувалося достовірне зниження порога електрочутливості за фосфеном після лікування на 32,0 %; у ІІ групі – на 10,4 %. Позитивну динаміку показників лабільності зорового аналізатора після лікування реєстрували у хворих обох груп: у І групі показник лабільності зорового аналізатора збільшувався на 31,2 % (р < 0,05), у ІІ групі – на 10,6 %. Тенденцію до покращання мали показники кількісної частоти злиття мерехтінь після проведеного лікування в обох групах хворих. У хворих І групи цей показник підвищився на 14,6 % порівняно з показниками до лікування, у ІІ групі – лише на 5,0 %. Середні значення електрофізіологічних показників наведено в таблиці 2.

Таблиця 2

Динаміка електрофізіологічних показників у хворих на ретинальні опіки залежно від способу лікування

Група

Етап лікування

Поріг електрочутливості за фосфеном, мкА

Частота злиття мерехтінь, Гц

Лабільність зорового аналізатора, Гц

І (n = 41)

До лікування

173,5 ± 3,8

39,1 ± 3,5

38,2 ±3,8

Після лікування

118,0 ±1,6*

44,8 ± 3,1

50,1 ± 4,4*

ІІ (n = 34)

До лікування

175,2 ± 3,7

40,5 ± 3,8

40,5 ± 4,0

Після лікування

157,1 ± 1,6*

42,5 ± 1,3

44,8 ± 2,3

Клініко-електрофізіологічні показники свідчать про те, що хоріоретинальні опіки призводять до пригнічення діяльності нервових клітин у центральній зоні сітківки. Спираючись на дані проведених досліджень, можна стверджувати, що на відновлювання функцій нейроепітелію позитивно впливає проведена терапія з антиоксидантним препаратом.

Динамічні зміни, що відбуваються при лікуванні в обох групах, підкреслюють необхідність своєчасної діагностики лікування хворих на ретинальні опіки. Максимально виражений позитивний ефект спостерігали у хворих на ретинальні опіки при лікуванні за стандартною схемою у поєднанні з використанням Ліпофлавону. У пацієнтів обох груп ускладнень під час проведення лікування зареєстровано не було.

Встановлено позитивний вплив Ліпофлавону на клініко-елекрофізіологічні показники діяльності сітківки у хворих з центральними хоріоретинальними опіками. Застосування Ліпофлавону сприяло збільшенню гостроти зору, зменшенню розмірів центральної скотоми в полі зору, зменшенню зони набряку, гіперемії фовеолярної, парафовеолярної ділянки сітківки та розмірів патологічного вогнища, поліпшенню електрофізіологічних показників. Особливо покращувалася лабільність зорового аналізатора, яка характеризує електрофізіологічний стан центральних ділянок сітківки.

Проведені офтальмологічні дослідження, дані флюоресцентної ангіографії, оптичної когерентної томографії підтверджують результати функціональних досліджень. Вони свідчать про відновлення з часом частини фоторецепторних клітин сітківки в зоні опіку, але відзначається певна неоднорідність її структури, незважаючи на відновлення функціональної здатності.

У результаті проведених досліджень встановлено ефективність застосування сучасного ліпосомального препарату Ліпофлавон у комплексному лікуванні хворих з центральними хоріоретинальними опіками. Використання антиоксиданту в поєднанні зі стандартною схемою терапії, особливо на ранньому етапі лікування та реабілітації, сприяло поліпшенню клініко-функціональних та електрофізіологічних показників діяльності сітківки, прискоренню реконвалесценції.

Висновки

1. При застосуванні сучасного ліпосомального препарату Ліпофлавон у комплексному лікуванні хворих із хоріоретинальними опіками покращується гострота зору на 38,3 % та електрофізіологічні показники (зменшується поріг електрочутливості за фосфеном на 32,0 %, підвищується лабільність зорового аналізатора на 31,2 %), зменшується показник центрального поля зору на 12,5 %, що співпадає з позитивною динамикою офтальмоскопічних змін.

2. Запропонований спосіб лікування дозволяє значно підвищити ефективність реабілітації хворих на хоріоретинальні опіки ока, особливо на ранніх етапах після ушкодження, сприяє поліпшенню клініко-функціональних показників діяльності органа зору, прискоренню реконвалесценції.

 

1. Думброва Н. Е. Электронно-микроскопические аспекты изменений хориоретинального комплекса и их роль в патогенезе дистрофии сетчатки / Думброва Н. Е., Нестерук Н. И. // Офтальмологічний журнал. – 1992.– № 5–6. – С. 281–285.

2. Краснопольский Ю. М. Липидная технологическая платформа для создания новых лекарственных форм и транспорта фармацевтических субстанций / Краснопольский Ю. М., Степанов А. Е., Швец В. И. // Биофармацевтический журнал. – 2011.– Т. 3, № 2.– С. 10–18.

3. Получение комплексного препарата липосом / Краснопольский Ю. М., Григорьева А. С., Конахович Н. Ф., Швец В. И. // «Биотехнология: состояние и перспективы развития» VI Московский международный конгресс: Материалы конгресса. Часть І. – 2011. – С. 411–414.

4. Пасечникова Н. В. «Липофлавон» у пациентов после экстракапсулярной экстракции катаракты / Пасечникова Н. В., Горшкова Р. А., Гайдамака Т. Б. // Офтальмологічний журнал. – 2005. – № 3. – С. 23–25.

5. Пасечникова Н. В. Клинико-биохимическое обоснование применения препарата «Липофлавон» у больных возрастной катарактой после операции экстракции катаракты и имплантации продуктов перекисного окисления / Пасечникова Н. В., Горшкова Р.А. // Укр. мед. альманах. – 2006.– Т. 9, № 1. – С. 219–221.

6. Петруня А. М. Эффект применения глазных капель и инъекционной формы препарата Липофлавон у больных непролиферативной диабетической ретинопатией / Петруня А. М., Спектор А. В. // Офтальмологічний журнал. – 2007. – № 2. – С. 36–39.

7. Клинико-экспериментальное изучение механизмов и проявлений хронического действия ионизирующей и световой радиации на ткани глаза / С. Н. Черняева, В. В. Вит, К. П. Павлюченко, Э. В. Мальцев // Офтальмологічнийжурнал. – 1999. – № 2. – С.83–87.

8. Степанов А. В. Патогенетические механизмы реактивного пост лазерного синдрома / Степа- нов А. В. // Офтальмологічний журнал. – 1995. – № 5–6. – С. 281–286.

9. Flavonoids as antioxidant agents: importance of their interaction with biomembranes / A. Saija, M. Scalese, M. Lanzaetal. // Free Radic. Biol. Med. – 1995. – V. 19, № 4. – P. 481– 486.

Theme by Danetsoft and Danang Probo Sayekti inspired by Maksimer